"Ваш Адвокат" .

                                          Cледственный отдел УВД
                                          ___________________________
                                          г. ________________________
                                          ___________________________

                                          Следователю
                                          ___________________________
                                                   (ф.и.о.)

                                          от гр. ____________________
                                                      (ф.и.о.)

                                          проживающего по адресу:
                                          ___________________________
                                          ___________________________


                           З А Я В Л Е Н И Е

       Прошу признать меня гражданским истцом по делу Nо. ___________
   от "__"___________ 19__ г.

       ______________________________________________________________
        (Указать причины, на основании которых гражданин(ка) просит

   __________________________________________________________________
                  признать его(ее) гражданским истцом)

   _________________________________________________________________.

       Мною понесены убытки в размере __________________(____________
   _________________________________) руб.


       Приложение: Подтверждающие документы.


   "__"_________ 199_ г.                          ___________________
                                                       (подпись)